Borang Maklumat Kesihatan

Borang ini ialah saringan maklumat tambahan sahaja, bukan borang rasmi Etiqa. Sila nyatakan setiap kejadian secara berasingan jika pernah masuk wad atau menjalani pembedahan lebih daripada sekali. Jika tidak berkenaan, pilih “Tidak” atau tulis “Tiada”.

1. Apakah nama penyakit atau masalah kesihatan yang pernah dialami/didiagnosis doktor? *

2. Pernah dimasukkan ke wad hospital kerana penyakit atau masalah kesihatan tersebut? *

Ya Tidak Tidak pasti

3. Jika pernah masuk wad, nyatakan nama hospital, sebab/penyakit dan tarikh masuk serta tarikh keluar bagi setiap kemasukan. (Jika beberapa kali, senaraikan setiap kejadian.)

4. Berapa kali pernah dimasukkan ke wad bagi semua penyakit yang dinyatakan?

5. Apakah rawatan atau prosedur yang diterima semasa di hospital?

6. Adakah doktor mengesahkan penyakit tersebut telah sembuh sepenuhnya? *

Ya Tidak Tidak pasti Tidak berkenaan

Jika belum sembuh atau tidak pasti, nyatakan status terkini.

7. Adakah penyakit atau simptom tersebut berulang atau masih dialami sekarang? *

Ya Tidak Tidak pasti

Jika ya, nyatakan simptom dan sejak bila.

8. Pernah menjalani pembedahan? *

Ya Tidak Tidak pasti

9. Berapa kali pernah menjalani pembedahan?

10. Nyatakan jenis/sebab pembedahan, tarikh atau tahun, serta nama hospital bagi setiap pembedahan.

11. Adakah doktor mengesahkan telah pulih sepenuhnya selepas pembedahan? *

Ya Tidak Tidak pasti Tidak berkenaan

12. Adakah anda masih mengambil sebarang ubat yang diberikan atau dipreskripsikan doktor dari hospital atau klinik sekarang? *

Ya Tidak Tidak pasti

Nyatakan nama ubat, sebab pengambilan dan kekerapan.

13. Adakah anda masih perlu menjalani rawatan atau pemeriksaan susulan dengan doktor? *

Ya Tidak Tidak pasti

Nyatakan sebab, nama hospital/klinik atau pakar, dan tarikh temu janji seterusnya jika diketahui.

14. Adakah terdapat komplikasi selepas pembedahan atau simptom yang masih berterusan? *

Ya Tidak Tidak pasti Tidak berkenaan

Jika ya, nyatakan butirannya.

15. Pernah mendapat keputusan ujian tidak normal atau doktor meminta pemeriksaan lanjut, berjumpa pakar atau menjalani rawatan yang belum selesai? *

Ya Tidak Tidak pasti

Jika ya, nyatakan keputusan/ujian, tarikh dan tindakan susulan.

16. Adakah terdapat penyakit lain, sejarah kesihatan, ubat, simptom atau rawatan yang belum dinyatakan dalam soalan di atas? *

Ya Tidak Tidak pasti

Jika ya, nyatakan semua butiran yang berkaitan.

Borang ini tidak menyimpan jawapan pada laman web. Maklumat akan dimasukkan ke dalam mesej WhatsApp untuk anda semak sebelum menekan butang hantar. Maklumat kesihatan dan nombor kad pengenalan ialah maklumat peribadi; hantar hanya melalui saluran yang anda percayai. Semua soalan dalam borang rasmi Etiqa tetap perlu dijawab dengan tepat.